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每年4月是医保基金监管集中宣传月。

近日，市医保局公布了

2021年查处违法违规使用医保基金情况和

10大违法违规典型案例。

2021年市医保局共检查

定点医药机构1679家，

查处违规机构540家次，

对173家机构追回基金及违约金

共计4885.13万元；

行政处罚7宗，

有力维护了医保基金安全

和参保人切身利益。

目前我市医保基金总体运行平稳

截至2021年末，全市基本医疗保险参保人数216万人，全市享受基本医疗保险待遇460万人次，医保待遇水平稳中提质。职工基本医疗保险基金收入51.8亿元，支出50.2亿元，滚存结余22.2亿元，结余基金可支付10个月；城乡居民医基本保基金收入8.1亿元,支出7.6亿元，滚存结余11.4亿元，结余基金可支付17个月。我市医保基金总体运行平稳，基金结余可支付月数符合国家规定范围。

医疗保障基金是人民群众的

“看病钱”“救命钱”，

为维护医保基金安全，

市医保局组建成立三年多以来，

始终把维护医保基金安全作为首要职责，

开展了多项工作。

👇👇👇

●深入开展医保政策法规宣传教育

●大力推进医保智能监控系统应用

●引入第三方助力医保基金监管

●建立健全部门协同监管机制

●坚持每年组织开展日常巡查、专项检查和重点检查

●积极做好国家飞行检查和省交叉检查的后续处理工作

●严肃查处违法违规使用医保基金行为

今年4月，

市医保局将继续按照上级部署，

围绕主题：

“织密基金监管网 共筑医保防护线”

在全市范围内组织开展

医保基金监管集中宣传月活动。

具体活动内容

通过宣传解读医保法律政策、集中曝光典型案件、畅通举报渠道、开展信用承诺活动和深化社会监督等举措，持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，扩大打击医保基金违法违规行为的社会影响和认同，提升医疗保障基金监管工作的社会重视度和参与度，增强医药机构及参保人员的自律守信意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

2022年医保基金安全工作安排

2022年，市医保局将持续加强日常监管，充分发挥综合监管合力，联合纪检、公安、审计、卫生健康、市场监管等部门，加强在行纪衔接、行刑衔接、审计监督、规范诊疗行为、药品经营监管等重点领域加大协作力度，形成监管合力，形成定点医药机构不敢违规、违规必查的医保高压监管形势。

同时，欢迎和鼓励广大群众和社会组织对使用医保基金的行为进行监督，对涉嫌欺诈骗保行为进行举报，经查证属实，将给予最高10万元的奖励。

举报投诉途径

市民热线12345、

“珠海医保”微信公众号、

来信来访等方式

为加强警示教育力度，

下面公开曝光

10个违法违规使用医保基金案例，

提醒各位参保人正确使用医保，

切勿以身试法！

案例一

陈某冒用他人社保卡欺诈骗取医保待遇案

案情简介：经查，2019年6月25日至6月26日，陈某以吕某名义在我市某定点医院就诊，并冒用吕某的社保卡使用医保基金结算陈某手术费用520.25元，其中，医保基金支付416.2元。

处理结果：陈某的行为违反了《广东省社会保险基金监督条例》和《珠海市社会保险反欺诈办法》的相关规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，市医保局责令陈某退回骗取的医保基金416.2元，并对陈某处以骗取金额2倍数额即832.4元罚款。

案例二（案例一关联案例）

胡某将社保卡转借他人就医

欺诈骗取医保待遇案

案情简介：经查，2019年6月25日至6月26日，胡某在其家人吕某不知情的情况下，将吕某的社保卡转借陈某在我市定点医院就医，并协助配合陈某冒用吕某的社保卡，使用医保基金结算陈某手术费用520.25元，其中，医保基金支付416.2元。

处理结果：胡某的行为违反了《珠海市社会保险反欺诈办法》的相关规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，市医保局对胡某处以骗取金额2倍数额即832.4元罚款（已另案责令陈某退回了骗取的医保基金416.2元）。

案例三

梁某冒用他人社保卡欺诈骗取医保待遇案

案情简介：经查，梁某在其母亲钟某死亡后，于2021年1月先后2次持其母亲钟某的社保卡，以隐瞒钟某死亡事实的方式，用钟某的名义在我市某定点医院挂号就诊，发生诊金和药品等医疗费用共计2302.95元，其中，梁某个人支付979.86元，通过基本医疗保险门诊特定病种制度使用医保统筹基金支付1323.09元。

处理结果：梁某的上述行为违反了《广东省社会保险基金监督条例》相关规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，鉴于梁某已及时退回骗取的基本医疗保险统筹基金，市医保局对梁某处以骗取金额2倍罚款，即罚款2646.18元。

案例四

某医院有限责任公司违法使用医疗保障基金案

案情简介：经查，某民营医院有限责任公司在2021年5月26日至7月31日期间，存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失共计31104.35元。

处理结果：该公司的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，市医保局责令该公司退回医疗保障基金损失金额31104.35元，并处造成医疗保障基金损失金额1倍即31104.35元的罚款。

案例五

某外科医院有限责任公司

违法使用医疗保障基金案

案情简介：经查，某外科医院有限责任公司在2021年5月26日至7月31日期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失3716.7元。

处理结果：该公司的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，市医保局责令该公司退回医疗保障基金损失金额3716.7元，并处造成医疗保障基金损失金额1倍即3716.7元的罚款。

案例六

某三级定点医院存在

不符合入院指征收入院等行为

案情简介：经查，2020年1月-2021年4月某三级定点医院医保联网结算数据共存在40例不符合入院指征收入院、3例分解住院、3例不合理检查、2例不合理收费、1例不合理治疗的违约情形，涉及208253.48元。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回违规费用553092.85元。

案例七

某二级医院存在无相关资质人员行

急诊B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等行为

案情简介：经查，2020年1月-2021年4月某二级定点医院医保联网结算数据共存在88例无相关资质人员行急诊B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定、床旁快速脑钠肽检测，2例不符合入院指征收治入院，1例分解住院，2例不合理收费，涉及金额33588.40元。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回违规费用70572.82元。

案例八

某一级医院存在不合理收费违规行为

案情简介：经查，某一级定点医院存在不合理收取心电床旁加收、单通道心电图收取十二通道心电图费用以及非医保医师开具处方及医嘱并收费的违规行为。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回违规费用21666.00元。

案例九

某门诊统筹机构存在处方管理不规范等行为

案情简介：经查，某门诊统筹机构存在处方管理不规范、药品进销存台账账实不符、结算上传数据与实际不符、滞留参保人社保卡等违约情形，涉及违约金额9919.54元。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，对该机构作出扣减门诊统筹量化评分12分的处理，并追回违规费用19839.08元。

案例十

某药店未严格执行进店购药“三查”制度

案情简介：经查，2021年10月某药店未严格执行进店购药“三查”制度，按照《珠海市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的约定，市社保中心对该药店法定代表人做约谈处理。该药店仍疏忽对疫情防控工作管理，于2022年1月26日出现违规销售《疫情期间需实名登记报告药品目录》药品情形。

处理结果：市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，对该药店作出暂停基本医疗保险服务2个月的处理。

小伙伴们看过来啦！

金海公路大桥紫竹湾互通立交

迎来建设新节点

此外

珠海拟再打造两段快速路

01

金海公路大桥紫竹湾互通立交

金海公路大桥项目位于三灶的紫竹湾互通迎来建设新节点，首榀预制梁于近日启动架设。这也标志着该互通立交上部结构施工进入全面推进的建设高潮。

按照计划，随着项目建设的推进，临近珠海金湾机场的金海东路将在7月采取新一轮交通导改措施。整个金海公路大桥项目力争明年完成建设。

金海公路大桥项目旨在满足将金海大桥主桥的车流通过紫竹湾互通引入三灶金海东路，通过横琴互通引入横琴大道，打造出一条珠海机场乃至整个金湾片区与横琴粤澳深度合作区、港珠澳大桥的高速联络新通道。

届时如果驾车从珠海机场出发，沿着金海东路东行至珠海科技学院附近，即可直接通过紫竹湾互通立交驶入设计时速100公里的金海大桥，约10分钟抵达横琴互通。再向北走，经过横琴二桥即可通过洪湾互通对接港珠澳大桥连接线，机场到香洲南屏耗时大概可控制在半小时内。

由中铁建大桥工程局负责施工的紫竹湾互通桥长1750.7米，包含主线桥和2处匝道。其中，墩柱等下部结构施工目前已进入尾声，立交雏形渐现。

预计到7月中旬，互通主线的现浇梁就能完成施工，金海东路将采取新一轮交通导改措施，在现有车道数量不变、保障机场周边交通畅顺的同时，为项目建设打开新的作业面。

由于紧邻珠机城际二期，紫竹湾互通在建设推进的同时，还将为珠机城际二期提供新的施工物资运输通道，实现两个项目的加速推进，共同朝着明年完工的目标进发。

02

珠海大道（金湾互通以西段）快速化提升工程

据珠海交通集团消息，珠海大道（金湾互通以西段）快速化提升工程可行性研究报告编制招标已于近日结束递交流程。

珠海大道（金湾互通以西段）快速化提升工程长25.053公里，改造提升后该路段将更接近快速路标准，具备减少现有红绿灯的条件。

招标文件显示，初步计划在改造提升路段范围内新建数座跨线桥（即高架桥），为鸡啼门大桥新建一座拼宽桥（即拓宽原有桥梁），同时新建主线机动车下穿隧道2处。

03

机场北快线（黄杨大道-珠峰大道段）南段工程

《珠海市综合交通运输体系发展“十四五”规划》提出，将完成珠海大道金湾互通以西段快速化提升和机场北快线建设。

今年年初，机场北快线（黄杨大道-珠峰大道段）北段工程首个标段已完成施工招标。而该项目的南段工程将在招标后由中标单位编制可行性报告。

招标公告披露了这条城市快速路南段初步线位意向，起点位于坭湾村红兴路以南，与北段工程衔接，跨越红兴路后，全线以高架桥形式沿规划的香海北路、新伟街、新青二路延伸，在珠峰大道南侧与香海高速（香海大桥西延线）的机场北支线衔接。

项目长5.4公里，主线六车道、辅路四车道，与香海北路交会处设置枢纽互通立交一处。主线设计时速60公里，辅路设计时速40公里。